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A brief analysis of the aviation sector publications shows the importance of aeronautical maintenance for reducing air accident rates and, consequently, the need for investments that guarantee the quality of services delivered by the workshops in this field, focusing on the element that constitutes its main component: people. In this way, developing human potential through technical training, setting, creating skills in employees, and adopting tools that ensure these training's effectiveness becomes crucial to avoid the risk of training failure and provide quality services and meet customer expectations. Kirkpatrick's model, known for involving simple questions, can be applied in different contexts as a tool for continuous improvement in training management. Some companies cannot verify the effectiveness of the training they carry out. This fact was observed in a multinational aircraft engine maintenance company, showing the need for improvement. In this sense, this study aims to demonstrate how Kirkpatrick's four levels of assessment (Reaction, Learning, Behavior, and Results) can be instituted in the technical training area of this company, showing its applicability as a tool for quality continuous improvement and training failure risk reduction. As a methodological approach, a case study was carried out through training control data, questionnaires to employees and their respective leaders, and requesting operational and quality data to obtain the necessary information. The results confirm the hypothesis that it is possible to guarantee the effectiveness of the technical training applied through the method used, demonstrating that it is effective for each of the assessment levels. The new process will improve the effectiveness of the training program and reduce the risk of training failure and, consequently, operational failure due to inadequate training. The contribution is relevant for the company studied. For the academic field, as in addition to ensuring continuous improvement for the training program, its results can serve as a basis for future studies, given the subject's importance for the quality management of organizations and the aviation sector.

Kirkpatrick Model, Technical Training, Aeronautical Maintenance, Quality and Sustainability

The present study has as main objective the application of the Lean methodology Manufacturing during Copper-Nickel-Indium thermal spray test run targeting to reduce the failure rate and identify the contributing factors that cause failure to reduce part waiting time and rework expenses, thus increasing the operational effectiveness in the workshop. The challenge and practical problem of this study are to propose a solution by implementing the Lean Manufacturing methodology to minimize failures in this test.

Applying the methodology becomes necessary to reduce hardware failure risks and identify opportunities for cost reduction and transformations in the process. A high rejection rate of thermal spray coatings test samples representing specific hardware (Fan disk) has been observed in the operational processes of an aeronautical company, leading to waste, high costs, and risk of hardware failure.  The authors conducted a case study using Lean tools in the Thermal Spray process in this company to minimize the risk of hardware failure, rework costs, and speed up the delivery time for repaired parts. The results show that the implemented actions reduced the rejection rate, increasing the process's quality, safety, and reliability. The contribution is relevant since the method applies to other industries, such as automotive, metallurgical, and even administrative areas. This study is critical because understanding the significant risks in the process can influence companies' operational managers, maintenance engineers, and decision-makers. As expected, the contribution is substantial; it is believed that the present study will augment the knowledge of maintenance engineers, mechanics, and operation engineers concerning the risk factors to be addressed to improve the quality and effectiveness of the thermal spray coating process. 

Competitive and high-performance companies consider customer satisfaction the primary index to measure the quality of products and services. The management of customer complaints is essential for these companies to attain continuous improvement in quality and safety. Every complaint needs to be analyzed, treated, and monitored to avoid major operational problems. The risk of operational failure and, consequently, an accident or incident is severe when root causes of complaints are not addressed. The purpose of this paper is to conduct an in-depth analysis and investigate customer complaints related to engine oil leaks in an aeronautical maintenance company. The objective is to decrease the number of such complaints and maintaining high performance in quality and safety. As a methodological approach, the authors conducted a case study and a literature review to identify state-of-the-art literature about the subject. They also used the DMAIC cycle and the Lean Six Sigma tools to determine the factors that caused oil leaks and treat the root cause. As a result, a specific engine family was identified as having frequent occurrences of oil leaks. Corrective actions have been implemented on the root causes to monitor and control such problems and avoid reoccurrence. The results obtained with this work positively impacted the studied company. The number of nonconformities experienced by customers decreased, and opportunities for improvement in another engine family have been identified. The study is important for professionals and specialists in quality and safety and companies working with aeronautical maintenance.

O artigo a ser proposto tem por principal objetivo propor um método pelo qual projetos possam ser avaliados em termos de sua execução bem como seu grau de risco. Para tal avaliação o estudo apresentado propõe a utilização de frameworks utilizados pelo governo britânico em conjunto com técnicas de programação linear. Tais frameworks são propostos para análise e validação de grandes projetos de infraestrutura, porém sua aplicabilidade pode ser testada em projetos de menor escala e eventualmente em projetos de áreas que possuam características de controle e condução similares. A partir da utilização desta base analítica é possível definir parâmetros de um determinado projeto em relação a sua complexidade, bem como determinar a capacidade de uma organização em executá-lo. As saídas destas análises, indicarão qual a melhor estratégia de execução ou ainda se o projeto apresenta riscos que o tornem inexequível. A complexidade é avaliada por meio do framework DECA (Delivery Environment Complexity Analytic). Já a análise de capacidade seguirá o framework PDR-Tools (Project Development Routemap). Ambas sequências de parâmetros são direcionadas a um processo decisório por meio de um modelo em programação linear utilizando a lógica do problema padrão conhecido como “Problema do Transporte”. Para os projetos classificados como exequíveis, o modelo proposto endereça o processo decisório para a escolha de estratégias de execução a serem aplicadas ao projeto em questão. Estas estratégias têm como base o framework nomeado de “Align for Success”. Conforme será descrito ao decorrer do estudo, foi gerada e testada uma proposta de modelo via simulação. Em virtude do universo limitado de análise, é feita ambém realizada uma consideração sobre geração de dados utilizando simulação Monte Carlo, destacando-se, porém, que o núcleo de desenvolvimento se mostrou promissor ao que se propõe.

In any industry branch there are situations where the failure of a critical component, be it a rotating part of an aircraft engine, a pressure vessel nozzle or a cruciform tubular welded joint in an Off Shore Jacket, can have dramatic consequences. Since the visual nature of the Fluid Penetrant Inspection relies so many on cognitive, skill and attitudinal aspects of human performance, it is of paramount importance to study the risks of failure on such performance. Several Risk Analysis tools are applied to assist in the identification of such risks. The purpose of this paper is to use the CAPEMO Causal Model (Pereira et al., 2014) to carry out a probabilistic analysis of the chances of a human error during inspection by Penetrant Fluid.

The proposed study analyses the FPI inspection process and identifies the challenging areas where human factors may affect the inspection performance and considers that if an important discontinuity (in this case, a crack) is not identified during the inspection process, it is considered as the pivotal event leading to a possible catastrophic failure with severe consequences related to it.

Usually the Risk Analysis are carried out to assess the risks in a qualitative way. The innovation contained in this article is the application of the CAPEMO Causal Model to perform a Human Reliability Analysis by aggregating the probabilistic analysis of risks using the Fault Tree diagram to help defining in the human factors that affects the FPI process, thus submitting a iterative online survey based on the conclusions from the fault tree diagram to specialists and use the results to prepare a Bayesian Network using a specific software that allowed a deeper assessment of which root causes contributed more to the pivotal event occurs and propose actions to reduce the probability of a major defect is not detected due to a Human failure. 

Keywords: Risk Management, BBN, Fault-Tree, FPI, CAPEMO, Human factors, HRA

Reference to this paper should be made as follows: Pereira, J.C.; ‘Causal Model for Probabilistic Risk Analysis of Jet Engine Failure in Manufacturing Situational Operation (CAPEMO)’, International Journal of Engineering Science and Innovative Technology (IJESIT) Volume 3, Issue 3, May 2014

A Segurança do Paciente vem se destacando no âmbito dos cuidados assistenciais em saúde, repensando os processos de atendimento e aumentando a necessidade de métodos que analisem erros humanos. Com a percepção de que as análises e auditorias frequentemente realizadas em hospitais para a verificação de erros, não permite a identificação dos mecanismos subjacentes e as consequências desses erros, propõem-se o emprego da Análise da Confiabilidade Humana na saúde. O objetivo desta revisão integrativa da literatura é apresentar dados sobre a aplicação HRA em Cirurgia. Foram pesquisadas publicações entre 2010 e 2021, nas bases de dados: LILACS, SciELO, MEDLINE (via PubMed) e Google

Acadêmico. Os estudos foram realizados, 85% das vezes, na Europa. 11 metodologias diferentes foram utilizadas, demonstrando a lacuna metodológica acerca do tema. Discutiram-se as dificuldades para a realização de estudos nesta área, como a necessidade de experts e uma grande demanda de tempo para a análise. Além disso, um dos fundamentos essenciais da HRA é ignorado nas técnicas para a aplicação em saúde, elaboração de estratégias para redução de erros. As questões sobre o tema, apesar de relevantes, ainda carecem de maior atenção e estudos em diferentes realidades.

Integridade de Poço pode ser definida como a capacidade do poço em conter fluidos, evitando vazamentos indesejados para o meio ambiente. Para um adequado gerenciamento da integridade de poços na etapa de produção é necessário definir técnicas e periodicidade de testes, inspeções e monitoramento. Entretanto, durante o processo de gerenciamento da integridade de poços planos de teste, inspeção e monitoramento podem não ser cumpridos adequadamente e falhas ou degradações em barreiras de segurança do poço podem ser identificadas, fazendo com que o risco previamente assumido pelo projeto do poço se eleve. Dessa forma, pode-se fazer uso de análises de confiabilidade e risco para auxiliar nas tomadas de decisão quanto à continuidade operacional. Mas quanto de redução na confiabilidade do poço ou de elevação de risco é aceitável? Por quanto tempo? Qual é a eficácia de cada possível ação para aumentar a confiabilidade do sistema? Este trabalho ataca estes questionamentos fazendo uso de técnicas de análise de confiabilidade e desenvolve uma metodologia para gerenciamento de integridade de poços baseada na comparação entre a confiabilidade prevista na fase do projeto do poço e a confiabilidade dos elementos de barreira do poço durante a etapa de produção levando em consideração evidências de sucesso e falha obtidas com inspeções e testes realizados. Como caso de referência, é utilizado um poço de petróleo submarino típico do pré-sal brasileiro. A relação funcional entre os elementos de barreira do poço foi modelada e os dados de confiabilidade utilizados são provenientes de bancos de dados internacionais reconhecidos. Na metodologia proposta é possível usar taxas de falha constantes ou variáveis ao longo do tempo e a confiabilidade relativa do sistema de poço é calculada a cada momento, considerando o conhecimento adquirido ao testar e inspecionar os componentes durante a etapa de produção. Essa metodologia auxilia na determinação do nível de risco atual do poço em produção e na avaliação da necessidade ou não de uma intervenção com sonda, propondo um prazo máximo para sua realização baseado em confiabilidade. Os resultados são fundamentais como embasamento técnico para suporte ao gerenciamento do risco e tomada de decisão quanto à integridade de poços em produção.